Στην περίπτωση που ο όγκος είναι περιορισμένος στο νεφρό και δύναται λόγω θέσης και μεγέθους να εξαιρεθεί ολόκληρος και με ασφάλεια, συνιστάται η μερική νεφρεκτομή. Η μερική νεφρεκτομή μπορεί να επιτευχθεί χειρουργικά με τρεις τρόπους: με την ανοιχτή (κλασική) τεχνική, λαπαροσκοπικά και ρομποτικά. Την τελευταία δεκαετία με την εξέλιξη της χειρουργικής, σε συνδυασμό με την εφαρμογή νέων τεχνολογιών, έχουμε οδηγηθεί στη λεγόμενη εποχή της «ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής». Η σύγχρονη χειρουργική αποφεύγει μεγάλες τομές που αποφέρουν τραυματισμούς των ιστών με αντίστοιχη δημιουργία φλεγμονής και περιορίζεται σε «μικρές οπές», μέσα από τις οποίες επιτυγχάνεται το ίδιο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα (εικόνα 1). Η διαφορά δεν είναι μόνο στο αισθητικό αποτέλεσμα αλλά έχει αποδειχθεί ότι με την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική το μετεγχειρητικό stress των ιστών, και συνολικά του οργανισμού, είναι λιγότερο και αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη γρηγορότερη ανάρρωση. Δεν είναι τυχαίο άλλωστε ότι σε όλα τα σύγχρονα κέντρα της Αμερικής και της Ευρώπης οι επεμβάσεις γίνονται (με ελάχιστες εξαιρέσεις) με τη μέθοδο αυτή.

Η ρομποτική χειρουργική αποτελεί την εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής και παρ’ όλο που και οι δυο τεχνικές θεωρούνται «ελάχιστα επεμβατικές», η ρομποτική μέθοδος διαθέτει αναμφισβήτητα περισσότερα πλεονεκτήματα τόσο για το χειρουργό όσο και για τον ασθενή. Ο χειρουργός με τη χρήση του ρομπότ, γνωστού και ως da Vinci, βρίσκεται μπροστά σε μια χειρουργική κονσόλα, όπου μέσω αυτής πραγματοποιεί την εγχείρηση χωρίς να έρχεται σε επαφή με τον ασθενή (εικόνα 2). Το ρομπότ ωστόσο δε λειτουργεί από μόνο του. Οι ρομποτικοί βραχίονες είναι η προέκταση των χεριών του χειρουργού και το ρομπότ εκτελεί τις εντολές, δίνοντας στο γιατρό τη δυνατότητα να χειρουργήσει με μεγαλύτερη ακρίβεια και με ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων από ότι στο ανοιχτό χειρουργείο. Οι εντολές που δίνει ο χειρουργός μέσω τον μοχλών μεταφέρονται ψηφιακά, σε απόλυτο χρόνο και αξιοθαύμαστη ακρίβεια, στους χειρουργικούς βραχίονες, οι οποίοι εκτελούν τις κινήσεις με τεράστια επιδεξιότητα. Συγκεκριμένα, το τεχνολογικό περιβάλλον στο οποίο πραγματοποιείται η εγχείρηση είναι τρισδιάστατο, με απόλυτη ευκρίνεια, μεγεθυμένο έως και 15 φορές και η κάμερα που βρίσκεται στην κοιλιακή χώρα δίνει στο χειρουργό τη δυνατότητα να βλέπει λεπτομερώς και σε αληθινό βάθος πεδίου. Έτσι, ο χειρουργός μπορεί να επέμβει στο νεφρό, μέσω τεσσάρων μικρών οπών, να αφαιρέσει τον όγκο και να συρράψει με ακρίβεια τον υπόλοιπο υγιή νεφρό.

Πώς γίνεται η ρομποτική μερική νεφρεκτομή

Το χειρουργείο γίνεται με ολική αναισθησία. Αφού η κοιλιακή χώρα γεμίσει με αέρα (πνευμοπεριτόναιο),εισέρχονται στο σώμα του ασθενούς η κάμερα και τα μικροσκοπικά ρομποτικά εργαλεία μέσω των 4-5 οπών. Η επέμβαση αρχίζει με κινητοποίηση των ιστών, προκειμένου να προσεγγίσει ο χειρουργός το νεφρό. Κατόπιν γίνεται αποκλεισμός των αγγείων του νεφρού (εικόνα 3). Αυτό το στάδιο είναι απαραίτητο, ώστε να γίνει όσο το δυνατόν πιο αναίμακτα η αφαίρεση του όγκου και με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ασφάλεια και ακρίβεια. Στη συνέχεια, αφαιρείται ο όγκος και ολοκληρώνεται η επέμβαση με την ανακατασκευή και συρραφή του υγιούς νεφρού. Διακόπτεται ο αγγειακός αποκλεισμός και έτσι επαναιματώνεται ο νεφρός. Έπειτα ο χειρουργός απομακρύνει τον όγκο μέσω ειδικού στεγανού σάκου- προκειμένου να αποφύγει τη διασπορά καρκινικών κυττάρων- χρησιμοποιώντας μία από τις υπάρχουσες τομές, την οποία επεκτείνει αν χρειαστεί ανάλογα με το μέγεθος του όγκου.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ο χειρουργός κατά τη διάρκεια της επέμβασης, παραμένοντας στην κονσόλα και χειρουργώντας, μπορεί να βλέπει ταυτόχρονα στην οθόνη του την αξονική τομογραφία του ασθενούς με την τρισδιάστατη ανασύνθεση του όγκου. Αυτή η δυνατότητα (TilePro™, Intuitive Surgical Inc.) οφείλεται στην τελευταίας τεχνολογίας ρομποτική πλατφόρμα (da Vinci Si HD, Intuitive Surgical Inc.) που διαθέτει το Ιατρικό Κέντρο Αθηνών καθώς επίσης στη δυνατότητα ανασύνθεσης εικόνων με κατάλληλο software που επιτελείται από το Τμήμα Αξονικού του νοσοκομείου. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να συνδυαστεί η ακρίβεια στον εντοπισμό του όγκου (διάγνωση) μέσω της τρισδιάστατης ανασύνθεσης της αξονικής τομογραφίας με την ακρίβεια στην αφαίρεση του όγκου (επέμβαση-θεραπεία) με τη χρήση των ρομποτικών εργαλείων.

Τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής μερικής νεφρεκτομής

Σε κάθε μερική νεφρεκτομή τρεις είναι οι βασικοί στόχοι του χειρουργού:

· H ριζική αφαίρεση του όγκου (ογκολογικό αποτέλεσμα),

· Η διατήρηση όσο περισσότερο υγιούς νεφρικού παρεγχύματος γίνεται – (λειτουργικό αποτέλεσμα),

· Η ελαχιστοποίηση του χρόνου αγγειακού αποκλεισμού – (χρόνος ισχαιμίας).

Η επίτευξη των συγκεκριμένων στόχων και το μέγιστο αποτέλεσμα και στα τρία επίπεδα δίδεται μέσω : της τρισδιάστατης απεικόνισης με την οποία εργάζεται ο χειρουργός, των ρομποτικών εργαλείων με την επιπλέον καρπιαία άρθρωση (Endo Wrist) καθώς και της εργονομίας που προσφέρει η ρομποτική πλατφόρμα, αφού ο χειρουργός εργάζεται σε καθιστή θέση με τα χέρια του να στηρίζονται. Αναλυτικότερα, με τους επιπλέον βαθμούς ελευθερίας που δίνουν οι καρπιαίες αρθρώσεις των ρομποτικών εργαλείων, ο χειρουργός μπορεί να προσεγγίσει ακόμα και δύσκολους όγκους (αυξάνοντας έτσι τις ενδείξεις για μερική νεφρεκτομή), να αφαιρέσει μόνο τον όγκο και όχι επιπλέον υγιή ιστό, ενώ η συρραφή μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό όλες τις απαραίτητες γωνίες στον παραμένοντα λειτουργικό νεφρό, ώστε να μην αιμορραγεί. Οι συγκεκριμένες διευκολύνσεις που παρέχονται στο χειρουργό έχουν ως αποτέλεσμα την αισθητή μείωση του χρόνου ισχαιμίας (χρόνος αγγειακού αποκλεισμού).

Τα οφέλη της ρομποτικής μερικής νεφρεκτομής είναι πάρα πολλά και λειτουργούν υπέρ του ασθενούς, συγκριτικά με αυτά της ανοιχτής και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Μερικά από τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής νεφρεκτομής είναι:

· Μέγιστο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα με όσο το δυνατόν ελάχιστο χρόνο ισχαιμίας.

· Λιγότερη απώλεια αίματος άρα και μικρότερη ανάγκη για μετάγγιση αίματος.

· Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και συνεπώς λιγότερη χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων.

· Ταχύτερη ανάρρωση. Η νοσηλεία συνήθως διαρκεί 2-3 ημέρες, ενώ η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες είναι ταχύτατη. Αυτό συμβαίνει διότι ο συνήθης περιοριστικός μυικός πόνος από τις μεγάλες τομές (της ανοιχτής χειρουργικής) είναι ελαχιστοποιημένος.

· Βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα. 4-5 μικρές ουλές - ενώ στην ανοιχτή μερική νεφρεκτομή απαιτείται τομή στην κοιλιά περίπου 20 και πλέον εκατοστών.

· Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές (ανάλογα και με την εμπειρία του χειρουργού).

Πλουμίδης Αχιλλέας,
Ουρολόγος, Ρομποτική Χειρουργική
www.ploumidis-urology.gr