Θα πρέπει να γνωρίζετε ότι ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος του γόνατος είναι το κύριο σταθεροποιητικό στοιχείο της άρθρωσης αυτής αποτρέποντας τόσο την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης όσο και την έσω στροφή αυτής. Αποτελείται από δύο ανατομικές δέσμες, την πρόσθια έσω και την οπίσθια έξω με διαφορετική εμβιομηχανική συμπεριφορά της κάθε μίας σε κάμψη και έκταση.

Γιατί μας «φεύγει το γόνατο»;

Κακή προετοιμασία, ελλιπής ή υπερβολική προπόνηση, κακή αποκατάσταση παλαιοτέρων τραυματισμών, μυϊκή ανισορροπία εκτεινόντων και καμπτήρων μυών στο ίδιο πόδι ή συγκριτικά στα δύο πόδια και ίσως μια «κακιά στιγμή» είναι οι συχνότερες αιτίες που δημιουργούν ρήξη στον πρόσθιο χιαστό. Όπως επίσης και η κακή προθέρμανση, τα ακατάλληλα υποδήματα και τα δάπεδα των γηπέδων, ενώ τα τελευταία χρόνια ερευνάται αν υπάρχει και γενετική προδιάθεση.

Μετά τον τραυματισμό υπάρχει πόνος (όχι πάντα), κυρίως αν έχει σπάσει και ο έσω ή ο έξω μηνίσκος ή ο χόνδρος, οίδημα άλλοτε άλλου βαθμού και αίσθημα αστάθειας (μου φεύγει το πόδι μου).

Διάγνωση

Η διάγνωση τίθεται κυρίως κλινικά με ειδικές δοκιμασίες από έμπειρο ορθοπεδικό χειρουργό ειδικευμένο στις αθλητικές κακώσεις , ενώ ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας είναι βοηθητικός - και σαφώς όχι καθοριστικός - κυρίως για τη διάγνωση συνοδών κακώσεων όπως ρήξη μηνίσκων, πλαγίων συνδέσμων, οπισθίου χιαστού συνδέσμου, χόνδρου, οστικού μετατραυματικού οιδήματος ή πιο σύνθετων κακώσεων γόνατος.

Μονόδρομος το χειρουργείο

Η αντιμετώπιση είναι η χειρουργική αποκατάσταση της κάκωσης ανεξαρτήτου ηλικίας η επιπέδου δραστηριότητας. Έχει αποδειχθεί, σε πολλές εργασίες και πρόσφατα και σε δική μας μελέτη, ότι με τη χρήση αυτομοσχεύματος ισχιομηριαίων (ημιτενοντώδης και ισχνός τένοντας), η μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα του γόνατος είναι αναπόφευκτη είτε η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου χειρουργηθεί είτε όχι. Άρα είναι λάθος να χρησιμοποιούμε σαν κριτήριο του χειρουργείου τη μετατραυματική αρθρίτιδα γόνατος.

Τα χειρουργημένα γόνατα όμως είναι πιο λειτουργικά με καλύτερο επίπεδο δραστηριότητας και με λιγότερες επιπλοκές. Βεβαίως σε ένα αθλητή το χειρουργείο είναι μονόδρομος αλλά και σε οποιονδήποτε δραστήριο άνθρωπο είναι η καλύτερη επιλογή. Είναι σημαντικό να τονίσουμε επίσης ότι σε παιδιά με ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου ακόμα και με ανοικτές επιφυσιακές πλάκες η μέθοδος εκλογής είναι η χειρουργική αποκατάσταση για πρόληψη επιπλοκών καταστροφικών για το μέλλον του γόνατος, όπως οι ρήξεις μηνίσκων ή οι βλάβες αρθρικού χόνδρου που συμβαίνουν περιμένοντας το παιδί να φθάσει την σκελετική ωρίμανση. Δεν πρέπει να αποφεύγεται το χειρουργείο αφού ο κίνδυνος αναπτυξιακής ανωμαλίας του παιδιού έχει σχεδόν εκλείψει με τις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές, τις οποίες βεβαίως πρέπει να γνωρίζει ο εξειδικευμένος ορθοπεδικός χειρουργός.

Σε πιο χρόνο πρέπει να γίνει το χειρουργείο;

Ο σωστός χρόνος για το πότε πρέπει να γίνει το χειρουργείο για την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, δηλαδή η συνδεσμοπλαστική, είναι όταν το γόνατο είναι ήρεμο. Αυτό σημαίνει ότι δεν πονάει, δεν είναι πρησμένο και πρέπει να έχει πλήρες εύρος κίνησης, δηλαδή έκταση και κάμψη. Αν δεν ισχύουν τα προηγούμενα κριτήρια πρέπει ο ορθοπεδικός να στείλει τον ασθενή για φυσικοθεραπείες περιμένοντας όσο χρειαστεί, αλλιώς υπάρχει ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών όπως η αρθροίνωση.

Ο σπασμένος πρόσθιος χιαστός δεν ράβεται (έχει δοκιμαστεί, χωρίς επιτυχία, κατά το παρελθόν) και φυσικά δεν κολλάει μόνος του. Αντικαθίσταται και στη θέση του τοποθετείται είτε φυσικό αυτομόσχευμα είτε σε κάποιες επιλεκτικές περιπτώσεις , κυρίως σε επαν-επεμβάσεις η σύνθετες κακώσεις γόνατος, πτωματικό μόσχευμα τα οποίο «καθηλώνεται» με διάφορους τρόπους. Το είδος του μοσχεύματος αποτελεί μεγάλο αντικείμενο συζήτησης, με το φυσικό μόσχευμα ν’ αποτελεί την κύρια και σε πολλές περιπτώσεις την μοναδική επιλογή.

Η χρησιμοποίηση του κεντρικού τριτημορίου από τον επιγονατιδικό τένοντα και οστικών τεμαχίων της επιγονατίδας και του κνημιαίου κυρτώματος αρθροσκοπικά, αποτελεί μια πολύ καλή επιλογή αφού η αντοχή, η βιωσιμότητα και η άριστη σταθεροποίηση του μοσχεύματος είναι τα βασικά πλεονεκτήματα.

Υπάρχουν όμως και προβλήματα, όπως πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του γονάτου, απώλεια εκτάσεως ή κάταγμα επιγονατίδος η των οστικών τεμαχίων που ελήφθησαν ως μόσχευμα , κυρίως από κακή τεχνική.

Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα

Δημοφιλής τα τελευταία χρόνια έγινε η χρήση δύο τενόντων μαζί, του ημιτενοντώδη και του ισχνού προσαγωγού (συνολικά τετραπλό μόσχευμα).

Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η αντοχή του μοσχεύματος (υπερδιπλάσια του φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού). Μειονέκτημα είναι τα σημεία καθήλωσης, τόσο στο μηρό όσο και στην κνήμη (ενσωμάτωση τένοντα σε οστούν ) .Δύο είναι οι πολύ μεγάλες εξελίξεις στην συγκεκριμένη μέθοδο. Πρώτον η τεχνική του διπλού τούνελ (double bundle) με τα δύο τενόντια μοσχεύματα να χρησιμοποιούνται χωριστά σε διαφορετικά οστικά τούνελ στον μηρό και στην κνήμη αναπαριστώντας καλύτερα την ανατομική του φυσιολογικού ΠΧΣ με τις δύο δέσμες. Η τεχνική αυτή ,που έχει αρχίσει να μη χρησιμοποιείται πλέον ευρέως αφού σε βάθος χρόνου δεν έδωσε τελικά καλύτερα κλινικά αποτελέσματα , όξυνε όμως τις χειρουργικές ικανότητες των χειρουργών και καθιέρωσε την χρήση της έσω αρθροσκοπικής πόρτας για την παρασκευή του μηριαίου τούνελ.

Κυρίως όμως μας έμαθε να σεβόμαστε περισσότερο και να γνωρίσουμε καλύτερα την ανατομική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου οδηγώντας έτσι τις εξελίξεις στο επόμενο στάδιο. Δηλαδή στην πλήρως ανατομική και εξατομικευμένη ανά ασθενή και όχι πια στην ισομετρική, αποκατάσταση του ραγέντος συνδέσμου. Η θέση που τοποθετούμε πλέον το μόσχευμα του πρόσθιου χιαστού έχει αλλάξει από το παρελθόν. Δεν χρησιμοποιείται πια η μέθοδος του ρολογιού με τις θέσεις μία και έντεκα ούτε καν στις θέσεις δέκα και δύο αλλά τοποθετούμε το μόσχευμα πολύ πιο χαμηλά εξασφαλίζοντας και τη στροφική σταθερότητα, απαραίτητη για το γόνατο. Έτσι η διακνημιαία (transtibial) μέθοδος διάνοιξης των οστικών τούνελ είναι ξεπερασμένη και κυρίως ανατομικά λανθασμένη.

Ο χρόνος επιστροφής σε αθλητική δραστηριότητα τοποθετείται κατ’ ελάχιστο στους έξι μήνες. Η διαδικασία βιολογικής ενσωμάτωσης του μοσχεύματος απαιτεί συγκεκριμένα χρονικά στάδια με αντίστοιχα στάδια ανάπτυξης της αντοχής και δύναμής του.

Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου γόνατος και PRP

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τις μελλοντικές εξελίξεις στη χειρουργική του ΠΧΣ αποτελούν οι πιθανές βιολογικές θεραπείες που θα δράσουν είτε συνεργικά είτε ενισχυτικά όπως η χρήση αυτόλογου αιμοπεταλιακού παράγοντα (PRP) ή μεσεγχυματικών κυττάρων (stem cells). Απαιτείται αρκετός χρόνος και σωστά δομημένες επιστημονικές εργασίες για να τεκμηριωθεί η χρήση τους η όχι.

Τελειώνοντας, θα πρέπει να τονιστεί η πολύ μεγάλη σημασία που έχει για το άριστο τελικό αποτέλεσμα η μετεγχειρητική αποκατάσταση που θα εφαρμοστεί.

Για κάθε μέθοδο που θα εφαρμοστεί για την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου υπάρχει αντίστοιχο πρόγραμμα αποκατάστασης, που ο καλός και έμπειρος φυσικοθεραπευτής θα εφαρμόσει ή θα προσαρμόσει με βάση την πορεία της θεραπείας σε αγαστή συνεργασία με το θεράποντα ιατρό.

Πρέπει να τονίσουμε ότι η χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης ρήξης προσθίου χιαστού συνδέσμου γόνατος δεν είναι επέμβαση ρουτίνας ,βατή για το μέσο ορθοπεδικό χειρουργό. Είναι επέμβαση πολύ υψηλής ακρίβειας που απαιτεί εξειδίκευση, συνεχή εκπαίδευση, εμπειρία και προηγμένες χειρουργικές δεξιότητες.