Ο πρωτοπαθής παγκρεατικός καρκίνος θεωρείται ως μια από τις πιο επικίνδυνες για την ζωή των ασθενών νόσους, ενώ συχνά διαγιγνώσκεται όταν βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο. Ως αποτέλεσμα η θεραπεία πρώτης γραμμής απαιτεί την εξειδίκευση όχι μόνο των ιδιαίτερα έμπειρων χειρουργών που καλούνται να αντιμετωπίσουν τη νόσο αλλά και των παθολόγων, ογκολόγων και επεμβατικών ακτινολόγων που γνωρίζουν τις πολλαπλές εκφάνσεις του καρκίνου του παγκρέατος. Πρόσφατες διεθνείς μελέτες δείχνουν ότι μια διεπιστημονική προσέγγιση μπορεί να οδηγήσει σε ουσιαστικές αλλαγές στη διάγνωση, θεραπεία και πρόγνωση του παγρεατικού καρκίνου.

Για το πάγκρεας έχουν αναφερθεί περισσότεροι από 40 διαφορετικοί ογκολογικοί τύποι με το αδενοκαρκίνωμα όμως να εμφανίζεται σε ποσοστό 90%. Λιγότερο συχνοί είναι οι νευροενδοκρινείς όγκοι (islet cell) που προέρχονται από την ενδοκρινή μοίρα του παγκρέατος και απο τα κύτταρα που παράγουν την ινσουλίνη, την γλυκαγόνη αλλά και άλλες ορμόνες. Η συχνότερη εντόπιση του είναι η κεφαλή του οργάνου (70-75%) ακολουθεί η ουρά του οργάνου (15-20%) και το σώμα (10-15%).

Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρεται σε παράγοντες κινδύνου που μπορούν να αυξήσουν την πιθανότητα εμφάνισης του παγκρεατικού καρκίνου. Αυτοί για τους οποίους υπάρχει και επιστημονική τεκμηρίωση είναι το κάπνισμα, η χρόνια πακγρεατίτιδα και το οικογενειακό ιστορικό.

Πρόκειται για ένα ‘’ύπουλο’’ νεόπλασμα που αργεί να δώσει συγκεκριμένη κλινική συμπτωματολογία και ξεκινάει με άτυπα συμπτώματα όπως ανορεξία, ανεξήγητη απώλεια βάρους , αποστροφή προς ορισμένες τροφές , δυσπεπτικά ενοχλήματα, που αποδίδονται αρχικά σε άλλα αίτια. Όταν προχωρήσει η νόσος τα συμπτώματα είναι πιο θορυβώδη όπως ο αποφρακτικός ίκτερος, ο πόνος και η έντονη οσφυαλγία.

Οι όγκοι του παγκρέατος είναι δύσκολο να διαγνωσθούν λόγω της εντόπισης του στον οπισθοπεριτοναικό χώρο. Οι συνήθεις διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν την αξονική τομογραφία κοιλίας και συμπληρωματικές πληροφορίες για τον χειρουργό δίνονται από την αξονική αγγειογραφία κοιλίας, την μαγνητική απεικόνιση και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.

Η χειρουργική εξαίρεση αποτελεί τη μόνη θεραπευτική επιλογή που δυνητικά μπορεί να οδηγήσει στην ίαση. Πριν από την απόφαση για χειρουργική εξαίρεση απαραίτητη κρίνεται η σταδιοποίηση του νεοπλάσματος προκειμένου να επιλεγεί η κατάλληλη χειρουργική τεχνική. Σε γενικές γραμμές οι κακοήθειες του παγκρέατος διακρίνονται σε εξαιρέσιμες, μη εξαιρέσιμες και οριακά εξαιρέσιμες. Στις τελευταίες η πορεία της χειρουργικής διαδικασίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του χειρουργού. Η διήθηση των αγγειακών σχηματισμών μέχρι πρόσφατα ήταν απαγορευτική για τη χειρουργική αντιμετώπιση του όγκου. Σήμερα η διήθηση της άνω μεσεντέριου και της πυλαίας φλέβας δε θεωρείται πλέον αντένδειξη.

Η εξαιρεσιμότητα του όγκου πλέον χαρακτηρίζεται καλύτερα από την απουσία αντενδείξεων για την εκτομή αυτού οι οποίες είναι:

• Ο όγκος περιβρογχίζει τα αγγεία του κοιλιακού άξονα ή την άνω μεσεντέριο αρτηρία >180⁰.
• Πλήρης θρόμβωση της πυλαίας φλέβας.
• Απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Αξίζει να σημειωθεί ότι πλέον η διήθηση της πυλαίας φλεβας έως και 50% δεν αποτελεί αντένδειξη καθώς μπορεί να γίνει εκτομή του διηθημένου τμήματος και αποκατάσταση με φλεβικό ή συνθετικό μόσχευμα . Θα πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι η επιλογή των ασθενών για χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να βασίζεται στην πιθανότητα ίασης όπως αυτή ορίζεται, και από την πλήρη και σε καθαρά όρια εξαίρεση του νεοπλάσματος. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την ιατρική απόφαση αποτελούν τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς και η φυσική του κατάσταση.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του παγκρέατος διακρίνονται :

● Παγκρέατο-Δωδεκαδακτυλεκτομή:
Ασθενείς με εξαιρέσιμο νεόπλασμα της κεφαλής του παγκρέατος υπόκεινται συνήθως σε παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή γνωστή ως Whipple. H διαδικασία περιλαμβάνει την εκτομή του άντρου του στομάχου μετά του δωδεκαδάκτυλου, της χοληδόχου κύστεως μετά του χοληδόχου πόρου και της κεφαλής του παγκρέατος μέχρι τη μεσότητα του σώματος του οργάνου. Τροποποιήσεις της παραπάνω επεμβάσης αποτελεί η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή με διατήρηση του πυλωρού και η παγκρεατεκτομή με διατήρηση του δωδεκαδακτύλου.

● Περιφερική παγκρεατεκτομή:
Έχει μικρότερη νοσηρότητα από τη Whipple όμως η χρήση της περιορίζεται σε όγκους του σώματος και της ουράς.

● Ολική παγκρεατεκτομή:
Η χειρουργική αυτή τεχνική είναι η ενδεδειγμένη σε περιπτώσεις που το νεόπλασμα επεκτείνεται στον αυχένα του οργάνου και τα όρια εκτομής είναι διηθημένα.

Λιγότερο εκτεταμένες επεμβάσεις αναφέρονται στην διεθνή βιβλιογραφία για περιορισμένο αριθμό ασθενών με μικρού μεγέθους όγκους και χαμηλής κακοήθειας όπως η εκπύρηνιση ενός ινσουλινώματος με την βοήθεια διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος.

Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που παίζει ρόλο τόσο στην συνολική επιβίωση του ασθενούς όσο και στον έλεγχο της τοπική υποτροπής, αποτελεί η αφαίρεση των λεμφαδένων, του περινευριδιακού αλλά και του περιαγγειακού ιστού της περιοχής.

Ο μέσος όρος νοσηλείας μετά από παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή είναι μικρότερος από δύο εβδομάδες, ενώ για την περιφερική μία εβδομάδα. Οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται σε εξειδικευμένα τμήματα χειρουργικής παγκρέατος εμφανίζουν αφ’ενος υψηλότερα ποσοστά εξαιρεσημότητας του όγκου και αφ’ετερου υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης στην πενταετία και χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών και μετεγχειρητικής θνητότητας.

Μιχαήλ Ι. Βασίλογλου – Γκανής M.D.
Χειρουργός, Διευθυντής Δ” Χειρουργικής Κλινικής κ Χειρουργικής Ήπατος Παγκρέατος Χοληφόρων Νοσοκομείου Ιασώ General
www.advancedsurgery.gr