Ποια η ενδεδειγμένη θεραπεία;

Στη θεραπεία εδώ, έχει θέση η χειρουργική. Δύο είναι οι κύριες χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται σήμερα: η πρώτη είναι η τροποποιημένη Brostrom τεχνική στην οποία έχουμε άμεση διόρθωση και συρραφή του πρόσθιου αστραγαλοπερονιαίου και του πτερνοπερονιαίου και ενίσχυση της συρραφής με τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο ο οποίος ενισχύει τη συρραφή και σταθεροποιεί την άρθρωση.  Είναι μέθοδος η οποία χρησιμοποιείται κυρίως σε χορευτές και γυμναστές οι οποίοι θέλουν πλήρες εύρος κίνησης. Η τεχνική Chrisman- Snook είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε βαρείς αθλητές, όπως οι παίχτες του αμερικάνικου ποδοσφαίρου και καλαθοσφαιριστές, στους οποίους η συνδεσμική σταθερότητα και ενίσχυση της ποδοκνημικής παίζει μεγαλύτερο ρόλο από την ευλυγισία. Χρησιμοποιείται επίσης σε αθλητές με αδύνατους περονιαίους. Στην τεχνική αυτή το πρόσθιο μισό του βραχέως περονιαίου παρασκευάζεται και διεκβάλλεται κατά τέτοιο τρόπο ώστε να υποκαταστήσει τους πρόσθιο αστραγαλοπερονιαίο και πτερνοπερονιαίο συνδέσμους.

Μόνο την τελευταία δεκαετία αρχίσαμε να ξεχωρίζουμε ως κλινική οντότητα την αστάθεια της υπαστραγαλικής.  Είναι δύσκολο να διακρίνουμε τα συμπτώματα μεταξύ αυτής και της ποδοκνημικής.  Στην περιοχή του ταρσιαίου κόλπου καθώς και συμπτώματα χρόνιας αστάθειας της ποδοκνημικής χωρίς σημαντικό πρόσθιο συρταροειδές ή στρες ραιβότητας είναι παθογνωμονικά. Ακτινολογικά, η πλάγια λήψη Broden υπό στρες μπορεί να αποκαλύψει υπεξάρθρημα της υπαστραγαλικής. Θεραπευτικά η ενίσχυση των έξω στροφέων και των περονιαίων είναι χρήσιμη. Χειρουργικά έχει θέση και εδώ η τεχνική Chrisman- Snook.

Οι κακώσεις των περονιαίων τενόντων είναι επίσης συχνές.  Οι τένοντες αυτοί, ο μακρός και ο βραχύς, περνούν πίσω από το έξω σφυρό μέσα σε ένα ινοελαστικό κανάλι. Συγκεκριμένα οι τραυματισμοί που μπορούν να συμβούν είναι: το οξύ εξάρθρημα των περονιαίων τενόντων . Αυτό συμβαίνει όταν έχουμε βίαια σύσπαση των τενόντων με τον άκρο πόδα σε ραχιαία κάμψη ή έξω στροφή. Πολύ συχνό στις κακώσεις με χιονοπέδιλα. Εδώ έχει θέση η χειρουργική θεραπεία που περιλαμβάνει ανάταξη των τενόντων και  ενισχυτική ραφή του ινοελαστικού υμένα.

Το οξύ εξάρθρημα μπορεί να μεταπέσει σε χρόνιο καθέξιν εξάρθρημα των περονιαίων τενόντων αν δεν θεραπευθεί σωστά.  Ο ασθενής είναι δυνατό να εξαρθρώσει από μόνος του  τους τένοντες, υπάρχει αστάθεια με πόνο στην οπίσθια έξω πλευρά της ποδοκνημικής.  Η χειρουργική θεραπεία έχει και εδώ θέση, η οποία συνίσταται σε εμβάθυνση του καναλιού των περονιαίων πίσω από το έξω σφυρό, ο ινοελαστικός υμένας έχει εκφυλιστεί και δεν υπάρχει, οπότε αντικαθίσταται από τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο αφού τον κινητοποιήσουμε και τον καθηλώσουμε πίσω και έξω του έξω σφυρού.

Η τενοντίτιδα και τενοντοελυτρίτιδα των περονιαίων είναι πιο συχνές σε αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας.  Η ρήξη είναι πολύ σπάνια.  Η οξεία τενοντίτιδα ανταποκρίνεται καλά στην ανάπαυση, στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, και στην κινητοποίηση με λειτουργικό νάρθηκα.  Αν η οξεία τενοντίτιδα μεταπέσει σε χρόνια εκφυλιστική τότε θα χρειαστεί χειρουργική αφαίρεση του εκφυλισμένου ή νεκρωμένου τμήματος του τένοντα και πιθανή τενοντόδεση.

Η δυσλειτουργία και οι κακώσεις του αχίλλειου τένοντα συμβαίνουν κυρίως σε δύο ομάδες αθλητών.  Η πρώτη ομάδα αθλητών είναι ηλικίας 35-50 ετών , είναι ερασιτέχνες και κυρίως αθλητές του Σαββατοκύριακου.  Η δεύτερη ομάδα είναι νεαρή αθλητές υψηλού επιπέδου οι οποίοι συνήθως πριν τη ρήξη αναπτύσσουν πρόδρομα συμπτώματα τενοντίτιδας του αχιλλείου.  Το 75% των ρήξεων συμβαίνουν σε άρρενες αθλητές ηλικίας 30-40 ετών.  Είναι κυρίως δρομείς μεγάλων αποστάσεων και τενίστες.  Τενοντίτιδα του αχιλλείου ονομάζουμε την άσηπτη φλεγμονή του τένοντα αν συνυπάρχει βλάβη του υμένα ή του παρατένοντα τότε έχουμε τενοντουμενίτιδα.  Πολλές φορές φλεγμαίνει ο θύλακος( bursa) ο οποίος βρίσκεται στο πίσω και άνω μέρος της πτέρνης, μεταξύ της κατάφυσης του αχιλλείου και της πτέρνης οπότε μπορούμε να έχουμε οπισθοπτερνιαία θυλακίτιδα. Αυτή μπορεί να εξελιχθεί στο σύνδρομο Haglood με σταδιακή αποκόλληση   η επιμήκυνση του οπίσθιου άνω τμήματος της πτέρνης.  Εμβιομηχανικά, ένας παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει σε τενοντίτιδα ή ρήξη του αχιλλείου, αν συνυπάρχει βέβαια με άλλους παράγοντες, είναι ο υπερπρηνισμός του άκρου πόδα και η σύσπαση του συμπλέγματος γαστροκνήμιου και υποκνημίδιου.

Η θεραπεία της τενοντίτιδας και τενοντουμενίτιδας του αχιλλείου είναι κυρίως συντηρητική και συνίσταται κυρίως σε ακιητοποίηση με λειτουργικό κηδεμόνα ποδοκνημικής και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Όταν υποχωρήσει η οξεία φλεγμονή συνεχίζουμε με ασκήσεις διατάσεως και ενίσχυση του αχίλλειου και του γαστροκνήμιου, χρήση ορθοπεδικών πελμάτων που ελέγχουν τον υπερπρηνισμό και ανυψωτικά ένθετα του οπίσθιου πόδα.  Από αθλητικές δραστηριότητες ενδείκνυται το κολύμπι και το ποδήλατο. Αντενδείκνυται αυστηρά η θεραπεία με ενέσεις κορτικοστεροειδών. Σε περίπτωση εμμονής τω ενοχλημάτων η χειρουργική θεραπεία έχει θέση η   οποία συνίσταται σε αφαίρεση του φλεγμένοντα τενοντώδη ιστού καθώς και του παρατένοντα και επιμελή επιμήκη συρραφή του τένοντα. Οι αθλητές είναι έτοιμοι να επανέλθουν σταδιακά στις δραστηριότητές τους σε ένα μήνα.

Η οπισθοπτερνιαία θυλακίτιδα και το σύνδρομο Haglood δεν ανταποκρίνονται καλά στη συντηρητική θεραπεία. Θεραπεία εκλογής είναι η αφαίρεση του θυλάκου καθώς και της οπίσθιας άνω απόφυσης της πτέρνας η οποία κατά την ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής τρίβεται στην έσω επιφάνεια του αχίλλειου τένοντα.

Στην ρήξη του αχιλλείου τένοντα δεν έχει θέση η συντηρητική θεραπεία. Η θεραπεία εκλογής είναι η τελικοτελική ενισχυτική συρραφή με κλειδωμένο ράμμα. Σε περίπτωση εκφυλιστικών αλλοιώσεων όπου θα χρειασθεί αποκοπή του τμήματος του εκφυλισμένου τένοντα θα πρέπει να γίνει ενίσχυση με τενοντομεταφορά του μακρού εκτείνοντα το μέγα δάκτυλο. Ο αθλητής επιστρέφει στο γήπεδο στους 3,5 μήνες αρχίζοντας προοδευτική ενδυνάμωση και είναι έτοιμος στους 5 με 6 μήνες.

Αυτές είναι σε γενικές γραμμές μερικές από τις σημαντικότερες αθλητικές κακώσεις της ποδοκνημικής σε μια απλή αναφορά μόνο. Κάθε μια από αυτές αποτελεί κλινική οντότητα που χρειάζεται περισσότερη μελέτη και έχει πάρα πολλές παραμέτρους.
Δεν θα αναφερθώ στο άρθρο αυτό στις σημαντικότερες κακώσεις του άκρου πόδα, ούτε στα σύνδρομα υπέρχρησης ή καταπόνησης αυτές λόγω της ευρύτητας και της πολυπλοκότητας του θέματος  αποτελούν  σύνολα κακώσεων που χρήζουν περαιτέρω ανάλυσης σε μελλοντικό άρθρο.