Όταν η οστεοαρθρίτιδα βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο (3 ή 4 κατά Kellgren-Lawrence) με έντονα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα, η αντικατάσταση της άρθρωσης (ολική αρθροπλαστική) είναι η χειρουργική θεραπευτική μέθοδος επιλογής.

Τι συμβαίνει όμως όταν μιλάμε για μέτρια αρθρίτιδα (στάδιο 1 ή 2 κατά Kellgren-Lawrence) με έντονο άλγος, με ρήξη μηνίσκου ή αρθρικού χόνδρου που εμποδίζουν τον βιολογικά ακόμα ενεργό πάσχοντα να ασχοληθεί με τις δραστηριότητες που απολαμβάνει;  Τι απαντάμε στον ασθενή που μας ρωτά όλο αγωνία: «Γιατρέ μου θέλω να παίζω τένις ή να τρέχω ή να κάνω σκί.  Δεν υπάρχει κάτι να βάλουμε στο γόνατό μου να μην πονάω, να ασκώ τις δραστηριότητές μου και να καθυστερήσω κάποια χρόνια την ολική αρθροπλαστική η οποία έχει πεπερασμένο χρόνο ζωής;»

Ο αρθροσκοπικός καθαρισμός της άρθρωσης και κυρίως η αρθροσκοπική μηνισκεκτομή λόγω ρήξης μηνίσκου σε ένα αρθριτικό γόνατο χρειάζονται μεγάλη προσοχή.  Για να είναι επιτυχής μία μηνισκεκτομή σε αρθριτικό γόνατο πρέπει να πληρούνται οι παρακάτω προϋποθέσεις:

• Ο μηνισκικός πόνος πρέπει να είναι κυρίαρχος του αρθριτικού.
• Ο μηχανικός άξονας του πάσχοντος κάτω άκρου πρέπει να παρουσιάζει το πολύ μέχρι 5ο ραιβότητα ή βλαισότητα.
• Δεν πρέπει να υπάρχει παραμόρφωση ραιβότητας κατά τη βάδιση
• Δεν πρέπει να υπάρχει εξάλειψη (μικρότερη των 2 χιλιοστών) του αλγούντος μεσάρθριου διαστήματος σε προσθιοπίσθια ακτινογραφία γόνατος σε όρθια θέση και 30ο κάμψη.

Πρέπει να τονίσουμε ότι ασθενείς με κακό μηχανικό άξονα και βαρεία οστεοαρθρίτιδα παρουσιάζουν κατά 73% καμία βελτίωση ή ακόμα και επιδείνωση των συμπτωμάτων τους μετά από αρθροσκοπική μηνισκεκτομή και 48,8% από αυτούς θα χρειαστούν ολική αρθροπλαστική γόνατος στην μετεγχειρητική περίοδο.

Τι λύση μπορούμε λοιπόν να προσφέρουμε σε ασθενείς μέσης ηλικίας, δραστήριους και αθλητικούς με μέτρια, επώδυνη και περιοριστική οστεοαρθρίτιδα γόνατος;

Η απάντηση είναι η βιολογική αντικατάσταση γόνατος.  Πρόκειται για ένα πρωτοποριακό χειρουργικό πρόγραμμα που ξεκίνησε από την Αμερική και εφαρμόζεται ολοκληρωμένα για πρώτη φορά στην Ελλάδα ως miosmed biologic knee και περιλαμβάνει:

• Συνδεσμική σταθεροποίηση του γόνατος με αποκατάσταση 4ης γενεάς του ραγέντος προσθίου χιαστού συνδέσμου του γόνατος (ΠΧΣ).  Έχει αποδειχθεί ότι η ανάπτυξη της αρθρίτιδας σε γόνατα με ρήξη ΠΧΣ είναι η ίδια είτε τα γόνατα αυτά χειρουργηθούν είτε όχι.  Η αποκατάσταση όμως του ΠΧΣ οδηγεί σε πιο λειτουργικά γόνατα και περιορίζει την επιδείνωση των βλαβών μηνίσκου ή χόνδρου ιδίως σε όσους αθλούνται.  Η εξέλιξη στο συγκεκριμένο χειρουργείο έγκειται στο ότι είναι πλήρως εξατομικευμένο και προσανατολισμένο στις ανατομικές ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενή. Η τοποθέτηση του χρησιμοποιούμενου μοσχεύματος είναι σε πλήρως ανατομική θέση μέσω έσω παρεπιγονατιδικής αρθροσκοπικής πόρτας εγκαταλείποντας πλέον την παλαιά διακνημιαία τεχνική.
• Μεταμόσχευση μηνίσκου: Σε γόνατα με παλαιότερη μηνισκεκτομή στα οποία υπάρχει ακόμα υπόλειμμα μηνίσκου με καλή αγγείωση, τοποθετείται συνθετικό πορώδες πολυμερές μηνίσκου το οποίο συγκρατείται (ράβεται) στο υπόλειμμα του παλαιού μηνίσκου μετά από καθαρισμό του.  Αν λείπει τελείως ο μηνίσκος γίνεται μεταμόσχευση ολόκληρου πτωματικού μηνίσκου.  Και στις δύο περιπτώσεις η τεχνική είναι αρθροσκοπική με πολύ καλά αποτελέσματα.
• Μεταμόσχευση χόνδρου αν υπάρχει χόνδρινο έλειμμα μεγαλύτερο των 2,5cm2.  Με διπλή αρθροσκοπική επέμβαση (μία για τη λήψη χονδροκυττάρων και μία για την εμφύτευσή τους μετά από διαδικασία καλλιέργειάς τους) τοποθετούμε τα καλλιεργημένα χονδροκύτταρα σε ένα βιολογικό ικρίωμα με τρισδιάστατη δομή που διευκολύνει την in vitro διαφοροποίηση των χονδροκυττάρων και το εφαρμόζουμε στο σημείο τους βλάβης αρθροσκοπικά χωρίς την ανάγκη συγκράτησης αφού είναι αυτοσυμφυόμενο.  Αν η οστεοχόνδρινη βλάβη είναι μικρότερη εφαρμόζουμε την τεχνική των μικροκαταγμάτων (microfracturing) και την ενεργοποίηση των μεσεγχυματικών κυττάρων από τον μυελό του οστού.  Συγκρατούμε τα μεσεγχυματικά κύτταρα στη θέση τους – διευκολύνοντας τη διαφοροποίησή τους σε χονδροκύτταρα – με την τοποθέτηση μιας αυτοσυμφυόμενης μεμβράνης από υαλουρονικό οξύ, βασικό συστατικό του χόνδρου.
• Η παραπάνω διεργασίες μπορούν να ευωδοθούν με τη χρήση αυτόλογων αυξητικών παραγόντων όπως PRP ή PRGF ενώ περισσότερος χρόνος αξιολόγησης απαιτείται για τη χρήση μεσεγχυματικών καττάρων ενηλίκων (adult stem cells) από μυελό των οστών ή λιπώδη ιστό.

Απαραίτητες προϋποθέσεις επιτυχίας της βιολογικής αντικατάστασης γόνατος είναι η αρθρίτιδα 1ου ή 2ου σταδίου κατά Kellgren-Lawrence με καλό ανατομικό άξονα του γόνατος αλλιώς απαιτούνται και διορθωτικές οστεοτομίες.

Η βιολογική αντικατάσταση γόνατος δεν αποκλείει ότι πιθανώς τελικά το γόνατο αυτό θα οδηγηθεί σε ολική αρθροπλαστική με τη χρήση μεταλικών υλικών.  Επίσης η αποκατάσταση είναι μακρά και δύσκολη (για παράδειγμα δεν επιτρέπεται για κάποιο διάστημα η βάδιση μετά από μεταμόσχευση μηνίσκου ή χόνδρου).  Ακόμα και το ερώτημα «ποιος είναι ο κατάλληλος ασθενής για βιολογική αντικατάσταση γόνατος» δεν έχει πλήρως απαντηθεί αφού η τεχνολογία, τα βιολογικά υλικά και οι χειρουργικές τεχνικές εξελίσσονται.

Είναι όμως σπουδαία ιατρική υπηρεσία το να προσφέρεις σε ασθενείς 45, 50 ή 55 ετών με αρθρίτιδα κάποια ποιοτικά χρόνια ζωής με αθλητικές ή άλλες σωματικές δραστηριότητες πριν οδηγηθούν σε ολική αρθροπλαστική γόνατος.

Δημήτρης Τσούκας
Ορθοπαιδικός Χειρουργός
Διευθυντής Ορθοπαιδικής Κλινικής Αθλητικών Κακώσεων Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Διευθυντής Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής και Ειδικής Ορθοπαιδικής Αθλητιατρικής Χειρουργικής MIOSMED (Αναγνωρισμένο Εκπαιδευτικό Κέντρο ISAKOS)