Tι ακριβώς είναι το Σύνδρομο Άπνοιας Υπόπνοιας κατά τον Ύπνο;

To  ΣΑΥΥ είναι μία διαταραχή της αναπνοής κατά την διάρκεια του ύπνου και είναι παράγοντας κινδύνου για τα καρδιοαγγειακά νοσήματα και τον σακχαρώδη διαβήτη.  Το ΣΑΥΥ είναι πολύ συχνό στον γενικό πληθυσμό και η θεραπεία του είναι η εφαρμογή της συνεχούς θετικής πίεσης των αεραγωγών με την συσκευή CPAP (continuous positive airway pressure) η οποία αναστρέφει πλήρως τα συμπτώματα της νόσου.  Το ΣΑΑΥ χαρακτηρίζεται από συνεχείς και επαναλαμβανόμενες παύσεις της αναπνοής λόγω της επαναλαμβανόμενης απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού κατά την διάρκεια του ύπνου.

Οι παύσεις της αναπνοής (άπνοιες) μπορεί να είναι αποφρακτικού τύπου. εφόσον συμβαίνουν παρά την αναπνευστική προσπάθεια, εξαιτίας του ότι ο αεραγωγός είναι κλειστός και  ορίζονται ως μια παύση της αναπνοής για 10 δευτερόλεπτα. Είναι σημαντικό να ξέρουμε ότι τόσο οι άπνοιες όσο και οι υπόπνοιες έχουν την ίδια κλινική σημασία και λαμβάνονται υπ’όψιν ισότιμα στον ορισμό του ΣΑΑΥ.  

Η αποφρακτική άπνοια ορίζεται μόνο από τον αριθμό των απνοιών και υποπνοιών ανά ώρα ύπνου δηλαδή από τον δείκτη άπνοιας-υπόπνοιας (ΑΗΙ) ενώ το ΣΑΑΥ ορίζεται εκτός από το ΑΗΙ και από την ύπαρξη συμπτωμάτων. Η διάγνωση του ΣΑΥΥ τίθεται όταν ο δείκτης ΑΗΙ είναι μεγαλύτερος του 5 και συνυπάρχουν συμπτώματα όπως η ημερήσια υπνηλία που δεν εξηγείται από άλλα νοσήματα ή 2 από τα ακόλουθα: συχνές αφυπνίσεις, μη αναζωογονητικός ύπνος, ροχαλητό, αφύπνιση με αίσθημα πνιγμού, διαταραχή της συγκέντρωσης και κούραση κατά τη διάρκεια της ημέρας. 

Η εξέλιξη του συνδρόμου και η επιδημιολογία

Δεν γνωρίζουμε πολλά για την φυσική ιστορία του ΣΑΑΥ αλλά η εξέλιξη από το απλό ροχαλητό έως την εμφάνιση των κλασικών συμπτωμάτων του ΣΑΑΥ απαιτεί αρκετές δεκαετίες.  Το απλό ροχαλητό όπως και το ΣΑΑΥ επιδεινώνονται σταδιακά για μεγάλο χρονικό διάστημα.  Η παρουσία του ροχαλητου αρχικά οφείλεται εκτός στα ανατομικά χαρακτηριστικά του ανώτερου αεραγωγού, της κρανιοπροσωπικής χώρας, και στην διαταραχή της λειτουργίας των μυών που κρατούν ανοικτό τον ανώτερο αεραγωγό κατά τον ύπνο.Με την πάροδο του χρόνου παρατηρούνται άπνοιες αρχικά κατά τη ύπτια θέση και κατόπιν σε οποιαδήποτα θέση.  Στην πορεία κάνουν την εμφάνιση τους και τα συμπτώματα με κλασικότερο την ημερήσια υπνηλία.

Η φυσική εξέλιξη αυτή εξηγείται από την φλεγμονώδη διήθηση του βλεννογόνου και των μυών της μαλθακής υπερώας.Επίσης παρατηρούνται και νευρομυικές διαταραχές στην περιοχή του φάρυγγα με αποτέλεσμα την μείωση του τόνου των μυών του φάρυγγα.  Οι παραπάνω διαταραχές οφείλονται σε χρόνιους μικροτραυματισμούς που προκαλεί το ροχαλητό και οι συνεχείς μυικές συσπάσεις των μυών της φαρυγγικής χώρας προδιαθέτοντας στην απόφραξη των τοιχωμάτων του αεραγωγού με επακόλουθο τις άπνοιες και τις υπόπνοιες. Η επιδείνωση του ΣΑΑΥ και του ροχαλητού παρουσιάζει ύφεση από τα 60 έτη και η κλινική εικόνα του αλλάζει καθώς οι ηλικιωμένοι παρουσιάζουν ηπιότερα συμπτώματα.    

Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι εφόσον ληφθούν υπ΄όψιν τα συμπτώματα όπως η υπνηλία η επίπτωση είναι 4% για τους άνδρες και 2% στις γυναίκες.Τα διαφορετικά ποσοστά επίπτωσης του ΣΑΑΥ στον γενικό πληθυσμό για την αποφρακτική άπνοια και το ΣΑΑΥ που αναφέρονται σε πολλές επιδημιολογικές μελέτες οφείλονται στο διαφορετικό ορισμό υπόπνοιας που χρησιμοποιήθηκε, στην μέθοδο καταγραφής της ροής του αέρα, και στην ηλικία του πληθυσμού που συμπεριέλαβε η μελέτη. 

 Η παθοφυσιολογία της αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου

Κατά την διάρκεια του ύπνου παρατηρείται μία επαναλαμβανόμενη μείωση του εύρους του ανώτερου αεραγωγού (upper airway narrowing) στο σημείο του φάρυγγα  που προκύπτει από την φυσιολογική μείωση του τόνου των μυών genioglossus (GG) and tensor palatini (TP) που διαστέλλουν και σταθεροποιούν τον ανώτερο αεραγωγό.  Η εισπνευστική προσπάθεια ενώ οι φαρυγγικοί μύες έχουν μειωμένη δραστηριότητα προκαλεί αυξημένη αντίσταση στον φάρρυγγα και αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις που προδιαθέτουν στην απόφραξη του φάρυγγα και στην ανάπτυξη απνοιών.

Το κύριο παθοφυσιολογικό χαρακτηριστικό του ΣΑΑΥ είναι λοιπόν η απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού κατά τον ύπνο με συνέπεια το ροχαλητό, τις άπνοιες και τις υπόπνοιες.  Οι ασθενείς με ΣΑΑΥ έχει αποδειχθεί με απεικονιστικές μεθόδους ότι έχουν μειωμένο εύρος του ανώτερου αεραγωγού στο σημείο του φάρυγγα σε σχέση με φυσιολογικά άτομα.

Από τα πρώτα στάδια του ύπνου διαπιστώνεται μια φυσιολογική μείωση της νευρομυικής δραστηριότητας των μυών genioglossus (GG) και tensor palatini (TP) η οποία είναι μεγαλύτερου βαθμού σε ασθενείς με ΣΑΥΥ προδιαθέτοντας σε επαναλαμβανόμενες άπνοιες και υπόπνοιες.  Πρέπει να σημειωθεί ότι στο στάδιο REM η δραστηριότητα και ο τόνος των μυών αυτών μειώνεται περισσότερο οδηγώντας συχνότερα και πιο παρατεταμένα στην ανάπτυξη απνοιών.  Η απώλεια του τόνου των GG και ΤΡ κατά τον ύπνο έχει ιδιαίτερη σημασία για την ανάπτυξη του ΣΑΑΥ στην περίπτωση που υπάρχουν ανατομικές δυσμορφίες στην κρανιοπροσωπική χώρα.

Η πίεση κατά την οποία παρατηρείται η απόφραξη του φάρυγγα ονομάζεται Critical Closing Pressure (Pcrit) και έχει περιγραφεί απο τον Schwartz etal.  Η απόφραξη αυτή είναι αποτέλεσμα της διαφοράς των αρνητικών ενδοαυλικών πιέσεων του αεραγωγού κατά την εισπνευστική προσπάθεια και των πίεσεων που ασκούνται από τους GG και ΤP στον ανώτερο αεραγωγό κρατώντας τον ανοικτό . 

Σε ασθενείς με ΣΑΑΥ η απόφραξη αρχίζει στην οροφαρυγγική χώρα στο 50-70 % των περιπτώσεων όμως συνήθως επεκτείνεται προς την βάση της γλώσσας στο 40 % και χρονικά παρατηρείται στο τέλος της εκπνοής η στην αρχή της εισπνοής.  Κατά 80 % εντοπίζεται στο σημείο του φάρυγγα σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού νόσημα, είναι πιο εκτεταμένη κατά το στάδιο του REM (Rapid Eye Movement) και επαναλαμβάνεται στο ίδιο σημείο κατά την διάρκεια της νύκτας.

Η άπνοια και η υπόπνοια έχει ως συνέπεια την αύξηση του PCO2 και τη μείωση του οξυγόνου στο αίμα που αποτελούν ισχυρά ερεθίσματα για την αύξηση της δραστηριότητας των GG και ΤΡ οδηγώντας στην ηλεκτοεγκεφαλογραφική αφύπνιση και την εξάλειψη της απόφραξη του φάρυγγα.  Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την εξάλειψη των απνοιών και των υποπνοιών.  Παρά τις κρανιοπροσωπικές δυσμορφίες η σύμπτωση των τοιχωμάτων του φάρυγγα συμβαίνει μόνο στον ύπνο.  Οι ασθενείς με ΣΑΑΥ προστατεύονται κατά την διάρκεια της εγρήγορσης από την αυξημένη δραστηριότητα του GG και ΤΡ που κρατούν τον φάρυγγα ανοικτό, με αποτέλεσμα να μην αναπτύσσονται άπνοιες η υπόπνοιες. 

Συνεπώς η διαδικασία του ύπνου είναι απαραίτητη ώστε τα συγκεκριμένα ανατομικά χαρακτηριστικά να οδηγήσουν στο ροχαλητό και τις άπνοιες. Κατά το ροχαλητό σε αντίθεση με τις άπνοιες η αναπνοή δεν σταματά, είναι όμως μειωμένη και θορυβώδης λόγω της αυξημένης αντίστασης του αεραγωγού από την στένωση του.